GUIA PRÁTICO DE ORIENTAÇÃO AOS USUÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE

ENTENDA UM POUCO MAIS SOBRE SEUS DIREITOS E RESPONSABILIDADES - LEI 9.656 - LEI DOS PLANOS DE SAÚDE

Em dezembro de 1998 foi regulamentado a lei 9.656, lei dos planos de saúde. Até esta data não havia lei especifica do setor, ficando as regras de assistência, estabelecida apenas pelos contratos firmados entre as partes. Este guia faz um pequeno resumo dos aspectos mais importantes desta lei, esclarecendo um pouco sobre seus direitos, mas também, seus deveres. Mais informações podem ser conseguidas no site do PROCON, da ANS - Agência Nacional de Saúde e do IDEC Instituto de Defesa do Consumidor.


Admissão de novos usuários no plano de saúde

o usuário não pode mais ser discriminado na hora de aderir a um plano de saúde por ser portador de alguma deficiência física ou idade avançada. Ressaltamos entretanto, que os usuários que já sejam sofredores de uma doença anterior a sua entrada no plano de saúde, terão carências diferentes. (ver a seguir: doença ou lesões pré-existente).


Rescisão contratual:

O contrato somente pode ser rescindido basicamente em três situações:

  • Manifestação do usuário para não renovação do contrato:

    Os contratos são celebrados com 12 meses de duração, renovados automaticamente. Não é necessário que o usuário manifeste sua intenção de renovar seu contrato, mas se for seu desejo cancelar o plano, este deve aguardar a data do aniversário do plano é manifestar-se junto a operadora sua intenção;

  • Fraude ou mal uso do plano de saúde:

    a lei assegura direitos ao usuário mas também lhe impõe responsabilidades. A não declaração ou omissão de doenças ou patologia que o usuário seja sofredor á época de contratação do plano ou mal uso do plano (emprestar sua carteirinha para outra pessoa por exemplo) faculta a rescisão contratual pela operadora como fraude;

  • Inadimplência:

    a operadora terá direito a rescindir o contrato quando o usuário atrasar a mensalidade por um período superior a 60 dias (consecutivos ou não) nos últimos 12 meses de vigência do contrato. A partir do 50º dia de inadimplência o usuário deve ser notificado do atraso e do cancelamento. Se vôce não desejar mais ser usuário, aguarde até a data de aniversário de seu plano (mês de admissão) e manifeste-se por escrito.


Cuidado com sua carteirinha do plano:

Em caso de perda ou extravio comunique imediatamente ao plano.


NÃO atrase a mensalidade de seu plano:

Lembre-se da importância da segurança do convênio médico


Acomodação e acompanhante:

A lei exige no mínimo, um padrão de enfermaria, com direito a acompanhante para menores de 18 anos e maiores de 65 anos.


O HAOC SAÚDE tem dois tipos de acomodação:

- Quarto privativo com banheiro; - Quarto semi-privativo com banheiro.


Entrevista admissional:

O usuário por ocasião da admissão no plano de saúde deve manifestar sobre as doenças que saiba ser portador. Constitui fraude a omissão ou não declaração destas patologias. Se for comprovado posteriormente á admissão que o usuário era portador de uma doença e este não a declarou, a operadora poderá abrir um processo de rescisão por fraude.


Reajustes da mensalidade:

Os contratos de pessoas físicas serão reajustados em suas mensalidades em duas situações: - Mudança de faixa etária: previsto por lei e expresso em contrato; - Reajuste anual: com índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde.


Faixas etárias permitidas por lei antes do estatuto do idoso:

0 a 17 anos / 18 a 29 anos / 30 a 39 anos / 40 a 49 anos / 50 a 59 anos / 60 a 69 anos / 80 ou + anos.


Faixas etárias permitidas por lei após Estatuto do Idoso:

0 a 18 anos / 19 a 23 anos / 24 a 28 anos / 29 a 33 anos / 34 a 38 anos / 39 a 43 anos / 44 a 48 anos / 49 a 53 anos / 54 a 58 anos / acima de 59 anos.


Carência:

Carência é definido como o período em que o usuário do plano tem que aguardar para gozar de seus benefícios assistenciais, mesmo pagando o plano, a contar da data de sua admissão.


Área geográfica:

Define as cidades em que o usuário tem direito à cobertura assistencial. A área geográfica do HAOC SAÚDE é Indaiatuba.


Urgência e emergência:

24 horas após a admissão no plano o usuário já esta sob a cobertura assistencial portanto já tem o direito de utilizar do serviço de pronto socorro. Em se tratando de acidentes pessoais (traumas, acidentes, etc) terá direito inclusive á internação.


O que é atendimento de urgência e emergência nacional?

O atendimento nacional é oferecido pelo HAOC SAÚDE em casos de urgência e emergência para acidentes pessoais ou em casos de risco de vida imediato, através dos sistemas ABRAMGE ou Federação das Santas Casas Estado de São Paulo. Nos locais onde não haja estes serviços credenciados aplica-se o sistema de reembolso de despesas. Esta cobertura de urgência e emergência nacional, pelo sistema de interligação ou de reembolso, fora da área geográfica de seu plano é restrito ao atendimento de pronto socorro.


Internação:

Para internação, mesmo em se tratando de urgência e emergência, o usuário tem que cumprir o período de carência que é de 180 dias. (período máximo permitido por lei) exceto nos casos de acidentes pessoais ou complicação da gravidez. Neste casos o usuário tem direito á internação, mesmo no período de carência.


Internação e cirurgia eletiva:

O período máximo permitido por lei para carência é de 180 dias, para consultas, exames e internação eletiva.


Internação psiquiátrica e dependência química:

A lei assegura a internação nestes casos com limite para os últimos 12 meses de contrato:

  • Psiquiátrica:

    Limite de 30 dias por ano de contrato;

  • Dependência química:

    Limite de 15 dias por ano de contrato (alcoolismo, drogas,etc).


ROL ou lista de procedimentos cobertos pela lei:

A resolução 67 da ANS contém a lista completa, e mais atualizada, de qual deve ser a cobertura dos planos de saúde. O que esta no rol do Ministério, deve ser coberto pelos planos de saúde. Esta lista esta a disposição dos usuários na sede do plano ou através da internet, nos sites citados neste livreto. Rol de procedimentos ambulatoriais, rol de procedimentos hospitalares, rol de procedimentos odontológicos e RDC 67.


Doenças ou lesões pré-existente:

são as doenças ou patologias que o usuário já seja sofredor por ocasião de sua admissão no plano de saúde. Deve ser declarada pelo usuário quando da entrevista qualificada sob pena de fraude se não o fizer. Para as doenças ou patologias pré-existentes, ou seja, para as doenças que o usuário já ser sofredor ou portador por ocasião de sua contratação no plano a lei prevê uma carência maior conforme se segue. Durante 24 meses ela terá a chamada Cobertura Parcial Temporária para aquela doença. Para estas doenças, durante 24 meses, o usuário terá uma cobertura parcial. Durante este período, cessado o período de carência normal, ele não terá cobertura para leitos de alta complexidade (UTI, unidades de terapia Intensiva, tipo adulto, infantil, neonatal, coronariana, Queimados,etc), casos que necessitem de cirurgia e exames especiais. A resolução RDC 68 da ANS estabelece as regras da cobertura parcial temporária e publica um rol com os procedimentos que devem cumprir a carência de 24 meses ou não. Nestas situações, deve o usuário arcar com as despesas ou ser encaminhado a uma unidade da rede pública.O usuário tem direito a atendimento ambulatorial até 12 hs (pronto socorro não tendo direito a internação) em caso de urgência e emergência relativo as doenças que estiver cumprindo cobertura parcial temporária. Passado este prazo, ou se o paciente necessitar de internação hospitalar, esta será feita a uma unidade da rede pública ou arcará com as despesas do atendimento em hospitais privados. (Guia dos direitos do consumidor de seguros e planos de saúde Ministério da Saúde)


Inclusão de Recém nascido:

a lei assegura a cobertura assistencial ao recém nascido cujo parto foi coberto pelo plano de saúde. Se o recém nascido precisar ficar internado após o nascimento terá direito assegurado pelo plano da mãe até 30dias de vida. Após a alta, se o recém nascido for incluído no plano neste período, este não precisara de cumprir nova carência, aproveitando a carência da mãe. Se passado os trinta dias a mãe ou responsável não comparecer á sede do plano para incluí-lo, ele perde este benefício.

  • IMPORTANTE:

    assim que possível, após o parto, vá até a sede do plano para incluir seu filho como dependente, assegurando desta forma, o beneficio de não cumprir carência.


Cobertura obstétrica (gestação e parto):

a lei, e por conseguinte os planos de saúde, estabelece uma carência obstétrica, parto normal e cesareanas, de 300 dias. Devido a este prazo de carência, somente terão cobertura pelos planos de saúde os partos cuja a concepção tenha ocorrido depois da admissão da paciente no plano.


Planos com co-participação:

a co-participação é prevista pela lei e deve constar em contrato o usuário arca com parte do custo do procedimento, possibilitando que o plano seja mais barato. São mais apropriados para aqueles usuários que utilizam pouco o plano de saúde pois a mensalidade é menor.


Medicamentos:

Pela lei os planos são obrigados a custear somente os medicamentos utilizados no hospital, como parte da consulta em pronto socorro ou na internação hospitalar.


Órteses e próteses:

A lei garante a cobertura de utilização de material de órtese e prótese quando relacionada ao ato cirúrgico no hospital.


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